مصوب ( 1366/3/6 و اصلاحات 1378/5/2 1371/5/19 ،1367/7/6)
ماده1 .تشکیل کمیسیونهاى پزشکى بدوى و تجدیدنظر به عهده سـازمان تأمین اجتماعى که در این آییننامه سازمان نامیده مى شود خواهد بود.
ماده2.کمیسیونهاى پزشکى بدوى و تجدیدنظر بر حسب فراهم بودن امکانات در یکى از واحدهاى سازمان و یا یکى از مراکز درمانى بنا به تشخیص سـازمان تشکیل مى گردد.
ماده3 .چنانچه امکان تشکیل کمیسیونهاى پزشکى بدوى و تجدیدنظر بـا توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فـراهم نباشـد لازم اسـت سـازمان بیمه شـده را بـه یکـى از نزدیکتـرین کمیسـیون هـاى متشـکله در سـایر شهرستانها معرفى نماید.
ماده 4. اصلاحى مورخ 1371/5/19 .(کمیسیونهاى پزشکى بدوى با حضور افراد زیر تشکیل مى گردد:
الف) یک نفر پزشک متخصص جراحى عمـومى بـه عنـوان عضـو و رئـیس کمیسیون به پیشنهاد مدیر درمان و تصویب معاونت درمان بـا ابـلاغ دفتـر تشکیل کمیسیونهاى فنى پزشکى 1
ب) یک نفر پزشک متخصص داخلى بهعنوان عضو ثابت به پیشنهاد مـدیر . درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهاى فنى پزشکى.
ج) یک نفر پزشک متخصص در رشته بیمارى مربوطه بهعنـوان عضـو بـه
د) مشاور با پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعى استان و ابلاغ معاونت درمان. پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهاى فنى و پزشکى.
ه) منشى با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورت جلسات را عهده دار خواهد بود.
تبصره 1.(الحاقى مورخ 1371/5/19)بررسى پرونده هاى بیمه شدگان و اظهارنظر درباره نوع کار، محل کار، ساعت کار، و تعیین درصد از کارافتادگى، ادامه درمان و ادامه کار از وظایف کمیسیونهاى پزشکى بدوى مى باشد.
تبصره 2.(الحاقى مورخ 1371/5/19) دعوت از پزشک متخصص طب کـار بـه منظور مشاوره بدون حق رأى در کمیسیونهاى بدوى و تجدیدنظر بلامانع دعوت از کارشناسان بهداشت حرفهاى جهت مشاوره مجاز مى باشد. بوده و در شهرستانهایى که پزشک متخصص طب کار وجود نداشته باشد،
.......................................................................................................................................
1 .به موجب آیین نامه مصوب 1378/5/2 شوراى عالى تأمین اجتماعى، اصلاحیهاى به مواد 4 و 5 اضافه شده است: «از پزشکانی (تمامى رشته هـاى تخصصـى ) بـه عنـوان رئـیس کمیسیون پزشکى بدوى و تجدیدنظر استفاده خـدمت بـه عمـل مـی آیـد کـه ضـمن علاقه مندى به امور کمیسیونها، آشنایى با قوانین و مقررات داشـته و ترجیحـاً از کـادر رسمى سازمان باشند»
.......................................................................................................................................
ماده5 (اصلاحى، مورخ 1371/5/19). کمیسیونهاى پزشکى تجدید نظر با حضور افراد زیر تشکیل مى گردد 2 :
الف) یک نفر پزشک متخصص جراحى عمومى به پیشنهاد معاونت درمـان و تصویب مدیرعامل سازمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهاى فنى پزشکى به عنوان عضو و رئیس کمیسیون.
ب)یک نفر پزشک متخصص داخلى بهعنوان عضو ثابت به پیشـنهاد مـدیر درمـان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهاى فنى پزشکى.
ج) یک نفر پزشک متخصص در رشته بیمارى مربوطه بـه پیشـنهاد مـدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهاى فنى و پزشکى.
د) مشاور به پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعى استان و ابلاغ معاونت درمان.
ه) منشى با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسات را عهده دار خواهد بود.
تبصره 1ـ پزشکان عضو کمیسـیون هـاى بـدوى مـادام کـه عضـویت یـک کمیسیون بـدوى را دارنـد نمـى تواننـد بـه عضـویت کمیسـیون پزشـکى تجدیدنظر منصوب شوند.
تبصره 2ـ براى هر یک از اعضاى شرکت کننده در کمیسیونهاى پزشـکى افرادى با شرایط ذکر شده در این آییننامه به عنوان عضو علی البدل تعیـین مى گردد.
تبصره 3ـ ترتیب تشکیل کمیسیونها و دعوت اعضا و بیمـه شـدگان طبـق ضوابط و مقررات این آیین نامه با هماهنگى رئیس کمیسیون به عهده دبیـر مربوطه مى باشد.
تبصره (الحاقى به ماده 5 مصوب سال 1366). بررسى و اظهارنظر نهایى دربـاره کلیه آراء صادره کمیسیونهاى پزشکى بدوى که مورد اعتراض بیمه شـده یا سازمان قرار مـى گیـرد از وظـایف کمیسـیون هـاى پزشـکى تجدیـدنظر مى باشد و نحوه اعتراض سازمان مشابه نحوه اعتراض بیمه شده موضوع ماده 9 خواهد بود. «از پزشکانی (تمامی رشته های تخصصی) به عنـوان رئـیس کمیسیون پزشکی بدوی و تجدیدنظر استفاده خدمتی بـه عمـل آیـد کـه ضمن علاقمندی به امور کمیسیون ها، آشنایی با قوانین و مقررات داشته و ترجیحاً از کادر رسمی سازمان باشند». (الحاقی مورخ 1378/5/2)
ماده6 .پرونده پزشکى بیمـه شـده کـه شـامل کلیـه مـدارک کلینیکـى و پاراکلینیکى، نظریه پزشک معالج و همچنین شرح و سابقه بیمارى بـا قیـد تاریخ شروع آن و تشخیص فعلى بیمارى و خلاصه درمانهاى انجام شده با ذکر نتیجه آن در مدت درمان و اظهارنظر نهائى درباره بیمارى مى باشد، انعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوى توسط دبیـر کمیسـیون در دستور کار قرار مى گیرد.
ماده7 .تاریخ تشکیل کمیسیونهاى پزشکى جهت حضور بیمه شده به وى اعــلام خواهــد گردیــد چنانچــه در شهرســتان مربوطــه امکــان تشــکیل کمیسیونهاى پزشکى بدوى و تجدیدنظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد، در صورت اعزام بیمه شده به شهرستان دیگر هزینـه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز به داشتن همراه) در شهرسـتان محل تشکیل کمیسیون با رعایت مقررات عام قانون تـأمین اجتمـاعى و از محل سهم درمان موضوع ماده 29 قانون مزبور پرداخت خواهد گردید.
ماده8.کمیسیون پزشکى بدوى بـا توجـه بـه مـدارک موضـوع مـاده 6 و رأى مینماید. اقداماتى که لزوماً بر اساس ضوابط قانونى به عمل می آورد مبادرت به صدور باشد قابل اعتراض نخواهد بود.
تبصره.آراء کمیسیونهاى پزشکى بدوى که جهت ادامه درمان صادر شـده
ماده9.رأى کمیسیونهاى پزشکى بدوى توسط کمیسیون مربوطه به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهد شد و در صورتى که بیمه شـده بـه رأى صادره معترض باشد مى تواند حداکثر ظرف مدت یـک مـاه از تـاریخ ابـلاغ اعتراض کتبى خود را به شعبه تأمین اجتماعى مربوطه تسـلیم نمایـد و در صورت عدم حضور بیمه شده در کمیسیون پزشکى واحد تأمین اجتمـاعى مربوطه موظف است مراتب را رأساً به بیمه شده ابلاغ نماید.
تبصره 1.اعتراض بیمه شده همراه با مـدارک لازم از طـرف شـعبه تـأمین اجتماعى به کمیسیون تجدیدنظر ارسال و کمیسیون مزبور با توجه به مفاد ماده 8 این آیین نامه اقدام به صدور رأى مینماید.
تبصره 2.(الحاقى مورخ 1367/7/6)در مواردى که سازمان نسبت به آراء صادره از طرف کمیسیون بدوى و تجدیدنظر (اعم از اینکه به استناد آیین نامه قبلى یا آیین نامه فعلى صورت گرفته) مشکوک یا معترض باشد مراتـب در کمیسـیون تجدیدنظرى که زیر نظر مدیرعامل سازمان در تهران تشکیل مى گردد مطرح و نظر این کمیسیون قطعى و لازم الاجرا خواهد بود. 1
........................................................................................................................................
1) .الحاقی مورخ 1367/7/6با لحاظ دادنامه شماره 85 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری مورخ 69/3/29 این تبصره در حال حاضر در سازمان تأمین اجتماعی اجرا نمیشود. متن رأی مزبور بدین شرح است؛ «با توجه به این که در ماده 91 قانون تأمین اجتماعی برای تعیین میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنهاکمیسیون هایی تحت عنوان کمیسیون بـدوی و تجدیدنظرپیشبینی گردیده که علی الاصول وهمچنین طبق ماده 9 آیین نامـه اجرایـی ماده فوق الذکر، آرای کمیسیونهای تجدیدنظرپزشکی قطعی و لازم الاجرا بوده لذا تعیین کمیسیون رسیدگی غیراز موارد مذکور در قانون تحت عنوان کمیسیون تجدیدنظرویـژهپزشکی و رسیدگی به تصمیمات اخذ شده از ناحیه کمیسیونهـای بـدوی و تجدیـدنظرپزشـکی از موقعیـت قـانونی برخـوردار نبـوده ودرنتیجـه دادنامـه هـای شـماره 542 - 1368/6/25 و 657- 1368/7/18 و 665 - 1368/7/19 صادره از شعبه ی چهارم دیوان که متضمن این معنی است مطابق با موازین قانونی داده می شود. این رأی وفق ماده 20 قانون دیوان عدالت اداری برای شـعب دیـوان و سـایر مراجـع مربـوط در مـوارد مشـابه لازم الاتباع است»).
........................................................................................................................................
ماده10.کمیسیونهاى پزشکى بدوى و تجدیدنظر بـا حضـور کلیـه اعضـاء تشکیل خواهد شد و آراء کمیسیونهاى بدوى و تجدیـدنظر بـه اتفـاق آراء معتبر خواهد بود.
ماده11 .آراء صادره از طرف کمیسیونهاى پزشکى بدوى در صورتى کـه از طرف بیمه شده ظرف مدت مقرر در این آیین نامه مورد اعتراض قرار نگیرد و آراى کمیسیونهاى پزشکى تجدیدنظر قطعى و لازم الاجرا است.
تبصره. آراى کمیسیونهاى پزشکى مى بایست قابل انطباق با موازین قانونى صریح و فاقـد هرگونـه ابهـام باشـد و بـه منظـور جلـوگیرى از سـرگردانى بیمه شدگان حتـی المقـدور از توصـیه تغییـر شـغل در آراى صـادره توسـط کمیسیونها خوددارى گردد.
ماده12.اصلاحى مورخ 1371/5/19.(به شرکت کنندگان در کمیسیونهاى میرسد پرداخت خواهد گردید. پزشکى حق حضورى برابر ضوابطى که به تصویب هیئـت مـدیره سـازمان ماده 29 قانون تأمین اجتماعى تأمین خواهد شد.
تبصره. اعتبار مورد نیاز جهت انجام هزینه هاى فوق از محل اعتبارات موضوع این آیین نامه مشتمل بر 12 ماده و 7 تبصـره در یکصـد و هشـتاد و ششـمین جلسه شوراى عـالى تـأمین اجتمـاعى مـورخ 1366/3/6 تصـویب و از تـاریخ 1366/3/6 لازم الاجراست و آیین نامه قبلى از این تاریخ ملغى تلقى مى گردد.