فرم ترخیص با نمونه برداری 4/005
مدیریت محترم گمرک (مشهد شهید رجایی بجنورد سرخس بیرجند دوغارون)
موضوع: ترخیص و عدم مصرف
سلام علیکم
احتراما بازگشت/عطف به نامه شماره............................. تاریخ ....................................... آن مدیریت/ شبکه بهداشت و درمان / معاونت غذا و دارو............................................................. ، به پیوست فاکتور شماره ........................ به مبلغ ...............................( دلار/یورو/ درهم /..... ) مورخ ............................ (دارای شماره ثبت سفارش ................ /شناسه ملی.......................... ) در خصوص واردات ............................... کیلوگرم کالای .......................... تولید کارخانه ............................. وارداتی از کشور ........................................... با شماره کوتاژ............................ مورخ ................... به ارزش گمرکی (بند46) ........................................ ریال و شماره گواهی بهداشت............................. تاریخ .............................. ، متعلق به شرکت ................................... ، ارسال و به اطلاع می رساند که ترخیص کالای فوق با تاریخ تولید ................................... و انقضاء ..................................... و سری ساخت ................................... ضمن رعایت سایر شرایط و مقررات جاری کشور به شرط عدم فک پلمپ کشور مبدا از نظر این معاونت بلامانع می باشد. خواهشمند است دستور فرمایید مقدار 500 گرم/ یک متر مربع از محموله بصورت راندوم نمونه برداری و پس از پلمب همراه نامه توسط متقاضی ، به این معاونت ارسال گردد. این مجوز برای یک بار ترخیص کالا صادر و فقط با درج کد رهگیری این معاونت برای 45 روز از تاریخ صدور اعتبار دارد
رونوشت :
معاونت محترم غذا – سازمان غذا و دارو جهت استحضار و صدور هر گونه دستور لازم
معاونت محترم غذا و دارو دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان جهت اطلاع با توجه به محل گمرک به همراه آنالیز تایید شده
مدیریت محترم شبکه بهداشت و درمان شهرستان/ریاست محترم دانشکده تربت حیدریه - نیشابور .................................... بازگشت به نامه شماره................... تاریخ..................... جهت اطلاع و اقدام لازم
مسئول فنی محترم شرکت ………… جهت اطلاع و عدم مصرف محموله فوق تا اعلام نظر نهایی این معاونت .
شرکت محترم....................... بازگشت به نامه شماره ...................... .مورخ ................... جهت اطلاع و عدم مصرف محموله تا ارائه ................................................. و اعلام نظر نهائی این معاونت، ضمنا مقتضی است به محض رسیدن کالا به انبار، مراتب جهت نظارتهای لازم به این معاونت اعلام گردد. همچنین نمونه های ارسالی از گمرک فقط به مدت یک ماه در این معاونت نگهداری می شود . در صورت احراز هر گونه مغایرت با مستندات ارائه شده، در خصوص مجوز واردات تجدید نظر می گردد. و طبق مواد1 ، 2 و3 قانون مواد غذایی و بهداشتی مصوب 22/4/46 و اصلاحات بعدی اقدامات قانونی لازم بعمل خواهد آمد (همچنین مبلغ ......... ریال بابت دو در هزار ارزش کالای وارداتی(بند 46) طی حواله شماره ........................... تاریخ......................... به حساب شماره 217814780007 بانک ملی واریز و تصویرحواله مربوطه تحویل حسابداری معاونت گردید .
مدیریت نظارت برمواد غذایی و بهداشتی – گروه........................................ جهت اطلاع و پیگیری لازم {در ضمن نمونه طی نامه شماره................................. مورخه ..............................به آزمایشگاه ........................................... ارسال گردید. }
مدیریت نظارت برمواد غذایی و بهداشتی – کارشناس بررسی آنالیز جهت اطلاع و پیگیری (م)
مدیریت نظارت برمواد غذایی وبهداشتی - واحد صادرات و واردات جهت اطلاع و پیگیری لازم
مدیریت نظارت برمواد غذایی و بهداشتی- واحد آمار جهت اطلاع و ثبت( نرخ ارز............. ریال)
حسابداری محترم به همراه کپی فیش مربوطه جهت اطلاع و اقدام لازم